西尾和美氏認定カウンセラー 阿部ゆかり先生の
アダルトチルドレンワークショップ リプロセスリトリート in 箱根
参加申し込みフォーム

 
文字入力が苦手な方はこのページを印刷して内容をご記入の上ファックスしてください。
こちらをダウンロードして印刷してもOKです。
 
ファックスで送られる方は、送り先は、ファックス番号 020-4667-8363 までお願いします。
パソコン入力の方は以下のフォームから、入力頂いたうえで、送信をおしてください。
 
日程:2010年4月9日(金曜日) 13:00 スタート
    2010年4月11日(日曜日) 12:00 クローズ
 
場所:小田急箱根ハイランドホテル
    (神奈川県足柄下郡箱根町)
講師:阿部ゆかり先生
内容:西尾式 アダルトチルドレン 
    癒しと回復の為のワークショップ
    リプロセスリトリート
 
料金:主役をする場合   145000円 → 135000円
    主役をしない場合  125000円 → 115000円
    ※宿泊費・食費別途
※3次早割り 3月15日まで 1万円引き
 

※ご入金後のキャンセルは不可
 
料金に含まれるもの:ワークショップ料
料金に含まれないもの:宿泊費(二人部屋)、食事代(5食)、交通費
 
ご入金締め切り:ご入金の通知から1週間以内ご入金下さい。

*は必須項目です
*性別
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
- -

以下、トレーナーが皆様のワークをするにあたって、事前に状態や目的、認識を把握するためのものであり、それ以外の目的で公開されることはありません。
今回のワークショップに参加する目的をお知らせください。
現在の体の状態、心の状態、環境、人間関係、悩み、困っていることをお知らせ下さい。また、心身に不調がある場合は必ず、本ワークショップ参加について、主治医の許可をもらってから申し込んでください。募集ページを印刷してもっていくと、説明しやすいでしょう。
親や、育てられた人、親類から受けた、心の傷となっている体験を具体的にお知らせください。セミナー中で、その場面を再現します。今、思い浮かばなければ、思い浮かばないと書いていただいて結構です。
トラウマを受けた状況で、そのとき、言いたかったけど言えなかったこと、欲しかったのに得られなかったものなど、あればお知らせください。理想となる場面をサイコドラマの中で再現します。今、思い浮かばなければ、思い浮かばないと書いていただいて結構です。
これはトレーナーが、参加者の顔とお名前、特徴や症状、目的と一致させるために使われ、それ以外の目的では使われません。必須ではありませんので、気が進まない方、御不安な方はなしで結構です。ファックス申込の方も不要です。
*同意事項:以下のすべてに同意頂けないとご参加頂けません。ご確認ください。
ファックスの方はチェックをつけてください。
そのほか、事前にお伝えしておきたいことなどお書き下さい。
*今後、AC関連のセミナー・教材についての優先・優待案内をご希望されますか。
以下、主役ありかなしか、ひとり部屋かふたり部屋か合計2点を必ずお選びください
 
他宿泊や他での食事は今回は、ご遠慮頂きますようにお願いします。
 
ファックス申込の方は、丸でかこってください。
ファックス番号 020-4667-8363 
商品名 価格 (税込) 注文数
主役ありで参加する(3次早割り 3月15日まで) 135,000円
主役なしで参加する(3次早割り 3月15日まで) 115,000円
宿泊2人部屋・5食(必ずどちらかをお選び下さい。) 40,000円
宿泊1人部屋・5食(必ずどちらかをお選びください) 60,000円
お支払い方法の指定
商品合計
合計